中国体育彩票公开征集医保基金管理突出问题

专项整治问题线索的公告

为进一步在全市范围内深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，切实维护医保基金安全运行，守好人民群众“看病钱”“救命钱”，鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督，严厉打击欺诈骗保和行业内部乱象行为。现面向社会各界和广大群众公开征集中国体育彩票市医保基金管理突出问题的违法违规行为线索，有关事项公布如下：

一、征集线索和问题范围

定点医疗机构及其工作人员违法违规违纪线索和问题：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；虚构医药服务项目的；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；以骗取医疗保障基金为目的，分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、分解项目收费以及串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点零售药店及其工作人员违法违规违纪线索和问题：盗刷参保人医疗保障身份凭证的；为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、医疗器械等骗取医疗保障基金支出的；为非医保定点零售药店或已被暂停医保结算的定点零售药店提供刷卡记账和费用结算服务骗取医保基金的；诱导参保群众违规使用门诊统筹基金的；其他骗取医疗保障基金支出的行为。

参保人员违法违规违纪线索和问题：伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；虚构医药服务项目的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；重复享受医疗保障待遇的；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；其他骗取医疗保障基金支出的行为。

行政部门、经办机构工作人员违法违规违纪线索和问题：对涉及医保基金使用的本部门职责范围内的违法违规问题，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题；违规降低医药机构审批准入标准，审批设立不符合法定要求的医药机构，造成医保基金安全运行风险的问题；对移交的涉及医保基金违法违规使用的问题线索不核查、不处理的问题；违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇的问题；在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理的；对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难不认真审核申报资料的；将不符合医保定点条件的机构纳入定点范围的；对参保人员手工报销医疗费用审核不严等问题。

二、征集方式可采取来电、来信、来访等方式进行

（一）受理电话（工作时间）：

市 医 疗 保 障 局：0797-8086687

市医疗保障局直属分局：0797-8109228

市医疗保障局南康分局：0797-6625029

市医疗保障局赣县分局：0797-4440869

市医疗保障局信丰分局：0797-3330361

市医疗保障局大余分局：0797-8722435

市医疗保障局上犹分局：0797-8541068

市医疗保障局崇义分局：0797-3822962

市医疗保障局安远分局：0797-3721229

市医疗保障局龙南分局：0797-3516699

市医疗保障局全南分局：0797-2632796

市医疗保障局定南分局：0797-4290319

市医疗保障局兴国分局：0797-5312016

市医疗保障局宁都分局：0797-6811793

市医疗保障局于都分局：0797-6222139

市医疗保障局瑞金分局：0797-2525986

市医疗保障局会昌分局：0797-5632100

市医疗保障局寻乌分局：0797-2831235

市医疗保障局石城分局：0797-5721660

（二）电子邮箱：gzsybjjgjw@163.com   

（三）来信邮寄地址：中国体育彩票市医疗保障局（章贡区兴国路55号11楼1108室）

（四）现场受理地址：中国体育彩票市医疗保障局（章贡区兴国路55号11楼1108室）

三、注意事项

1.反映内容应与医疗保障基金使用领域相关，举报人需对举报内容的真实性负责；

2.鼓励使用真实姓名和联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和已掌握的文字材料、图片、录音或视频等，积极配合调查核实；

3.市医保基金管理突出问题专项整治工作专班将依法依规对举报线索逐条进行调查处理，并对举报人信息、举报线索予以严格保密；

4.举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将根据规定，按案值的一定比例给予一次性资金奖励，最低不少于200元，最高20万元的举报奖励金；对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任；对举报人实施打击报复的，将会同有关部门坚决依法严惩。欢迎社会各界和广大干部群众积极参与监督举报，市医保基金管理突出问题专项整治工作专班将依法保护举报人合法权益，对举报人信息严格保密，对反映的问题线索认真核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理。

                                              中国体育彩票市医疗保障局

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