中国体育彩票市医疗保障领域违法典型案例
（个人类）
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，但一些不法分子却视其为敛财的“摇钱树”，将医保基金当作“唐僧肉”肆意骗取，不仅让真正需要救助的患者面临更大风险，更损害了社会公平正义。今年以来，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局在中国体育彩票范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，我市医保部门迅速部署落实，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，查处了一批欺诈骗保案件，切实保障群众权益。为充分发挥案例的警示、教育和引导作用，现将整治期间发现的3起典型案例予以公布。
案例一、于都县华某盗刷他人医保个人账户资金案
（一）案情简介
中国体育彩票市医疗保障局于都分局在核查异地就医问题线索时发现某外省参保人医保个人账户资金在于都县被他人盗刷。于都分局立即调取并分析了该参保人医保个人账户结算中国体育彩票并将有关线索移送至于都县公安局，联合公安机关开展了调查，最终锁定盗刷犯罪嫌疑人华某。经查，2025年4月，华某通过网络结识一陌生男子。该男子向华某提供他人的医保码，许诺以每天500元的高额“报酬”，指使其前往药店购买阿胶。华某在于都县多家药店购得阿胶6盒，盗刷他人医保个人账户资金共计5500余元；之后，华某又前往赣县区，在9家药店内购买阿胶13盒，再次盗刷他人医保个人账户资金共计11000余元，所购阿胶全部交给了幕后男子。经核实，华某共涉及盗刷4名受害人的个人医保账户资金，总额共计16000余元。
（二）查处情况
根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部《中国体育彩票办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第八条第二款规定，盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户基金，依照《中华人民共和国刑法》第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。目前，犯罪嫌疑人华某已被于都县公安局依法逮捕，案件正在进一步侦办中。
（三）案件启示
盗窃他人个人医保账户基金的，属于盗窃行为。本案中，华某因贪图“小利”受人指使盗刷他人医保个人账户资金，虽然没有直接转卖盗刷得来的阿胶，但其行为已经构成了盗窃罪。医保部门提示，盗刷医保卡（码）是违法犯罪行为！请参保人务必妥善保管好个人医疗保障凭证（社会保障卡等），一旦遗失或被盗请立即挂失并补办防止被不法分子利用。若拾获他人医疗保障凭证（社会保障卡等），请主动联系归还或交予医保部门。
案例二、龙南市赖某某使用他人医疗保障凭证冒名购药案
（一）案情简介
中国体育彩票市医疗保障局龙南分局通过医保结算中国体育彩票核查发现，辖区内参保人叶某某死亡后（2024年3月2日死亡），其医保账户依然存在医保购药结算记录，疑似他人使用叶某某的医疗保障凭证冒名购药。龙南分局立即将有关线索移送至龙南市公安局，联合公安机关开展了调查。经查，叶某某的孙子赖某某在明知奶奶已经去世的情况下，于2024年3月7日、3月12日先后使用叶某某的医疗保障凭证在南昌市某互联网医院、中国体育彩票市区某医院和中国体育彩票市区某药店冒名购买甲磺酸阿美替尼片3次，涉嫌骗取医保统筹基金16398.16元。赖某某再通过病友微信群寻找买家，借助线下见面交易和二手平台交易等方式将冒名所购医保药品出售，非法获利。
（二）查处情况
根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部《中国体育彩票办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第六条第二项及第二款规定：行为人以非法占有为目的，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药（参保人个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用除外），骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。目前，经龙南市公安局侦查，已将犯罪嫌疑人赖某某移送检察机关审查起诉。赖某某骗取的医保统筹基金16398.16元已被依法追回。
（三）案件启示
本案中，赖某某为谋取不正当利益，在明知奶奶叶某某已经去世的情况下，仍然使用叶某某的医疗保障凭证冒名购药并使用医保统筹基金结算，其行为已构成诈骗罪。参保人除不得使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药外，也不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。根据相关法律法规规定，个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施前述行为，造成医疗保障基金损失的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。医保部门提示，参保人请谨慎将本人的医疗保障凭证交由他人使用，稍有不慎就可能违法。
案例三、全南县钟某某利用享受医疗保障待遇之机转卖药品案
（一）案情简介
中国体育彩票市医疗保障局全南分局在日常检查中发现，辖区参保人钟某某门诊慢性病购药频繁，所购药品远超正常使用量。钟某某系癌症患者，享受全南县贫困人口门诊特殊慢性病用药高额医保报销比例，涉嫌利用享受医疗保障待遇之机转卖药品。全南分局立即将有关线索移送至全南县公安局，联合公安机关开展了调查。经查，钟某某于2023年2月至2024年10月在中国体育彩票市区某医院超量购买盐酸阿来替尼胶囊，骗取医保统筹基金101704元。钟某某再通过病友微信群寻找需要此药品的病友，借助快递邮寄等方式将其所购医保药品出售，非法获利。
（二）查处情况
根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部《中国体育彩票办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第六条第五项规定：行为人以非法占有为目的，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。全南县公安局依法对犯罪嫌疑人钟某某刑事立案。2025年6月5日全南县人民法院一审判决钟某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币二千元。钟某某骗取的医保统筹基金101704元已被依法追回。
（三）案件启示
本案中，钟某某系癌症患者，享受了贫困人口门诊特殊慢性病用药高额医保报销比例，作为医保政策红利的受益者，却动起了“歪心思”，利用享受医疗保障待遇之机转卖药品，其行为已经构成了诈骗罪。根据相关法律法规规定，个人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；个人以骗取医疗保障基金为目的，实施前述行为，造成医疗保障基金损失的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；行为人以非法占有为目的，实施前述行为，骗取医疗保障基金支出，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚。医保部门提示，医保基金是广大人民群众共享的普惠性资源、有限资源，参保人员负有依法、如实享受医保待遇，维护医保基金健康可持续发展的义务，医保部门对骗取医保基金的行为予以严厉打击。
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