一、政策背景

我省的职工医保待遇保障和筹资制度建立于1998年，并于2012年启动风险调剂金模式的市级统筹，在设区市范围内对待遇和筹资进行了初步统一规范。运行近10年来，随着职工医保制度的发展，各设区市之间筹资标准不统一、缴费费率差别大、待遇保障不均衡的问题日益突出，亟待在全省层面作进一步统一规范，体现公平适度保障的改革要求。2020年12月省政府印发了《江西省人民政府办公厅中国体育彩票统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》（赣府厅﹝2020﹞35号），主要是明确2021年起全省职工基本医疗保险和大病保险政策实现“七个统一”，即“统一缴费标准、统一基本医疗保险缴费年限、统一基本医疗保险费用补缴政策、统一个人账户、统一住院医疗待遇、统一大病保险待遇、统一个人先行自付比例”。为切实贯彻落实赣府厅﹝2020﹞35号文件精神，市医疗保障局会同市财政局、市人社局、市卫健委、中国体育彩票银保监分局、市审计局、市税务局、市司法局等部门共同起草了《中国体育彩票市统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施细则》。

二、主要原则和目标

（一）坚持保障适度、公平享有。对标赣府厅﹝2020﹞35号文件要求，在全市范围内对职工医保政策予以统一规范，为全市76万参保职工提供公平适度的医保待遇。

（二）坚持责任分担、制度持续。明确职工医保的用人单位和个人的分担比例，并建立大病保险筹资调整机制，在医保基金稳健可持续运行的前提下，最大限度减轻用人单位缴费负担，确保职工医保制度的可持续。

（三）坚持先易后难、平稳过渡。对影响基金收入较大的缴费基数政策、与个人切身利益密切相关的个人账户划入比例和住院报销比例等政策实行过渡期，确保政策的平稳衔接。

三、重点任务

（一）统一缴费标准。对表赣府厅﹝2020﹞35号文件要求，一是将用人单位缴费基数统一为在职职工的缴费基数之和，从2024年开始由“双基数”统一调整为“单基数”，进一步降低用人单位的缴费负担。二是将基本医疗保险费缴费费率由8.5%调整为8.8%（考虑到全面二孩政策实施后，生育保障需求的增加，将生育保险费率由0.5%统一为0.8%）。三是将大病保险缴费费率按0.5%确定，单位承担0.3%，职工和退休人员承担0.2%。

（二）统一职工基本医疗保险缴费年限。累计缴费年限达到男满30年（含30年）、女满25年（含25年）以上的，且在江西省内实际缴费年限不低于15年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。

（三）统一基本医疗保险费用补缴。为保证缴费年限不够的职工在退休后正常享受医保待遇，允许这部分人员按国家规定一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费后享受职工基本医疗保险待遇。

（四）统一个人账户划入比例。按照上级的改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制的要求，将在职职工及灵活就业人员、退休人员的个人账户划入比例分别由3.2%与3.8%统一调整为2.9%与3.5%。对表赣府厅﹝2020﹞35号文件要求和我市实际情况可实行最长3年过渡期。

（五）统一住院医疗待遇。为引导患者就近就医，推动分级诊疗的开展，将一级、二级、三级医疗机构起付线调整为200元、500元、800元。为最大限度保障参保职工权益，从2024年开始，政策范围内医疗费用报销比例按照一级95%、二级90%、三级85%执行。

（六）统一大病保险待遇。为更好地发挥大病保险在减轻参保人高额医疗费用负担的作用，明确将超过职工基本医保统筹基金最高支付限额以上的政策范围内医疗费用，由大病保险按照90%的比例支付。职工大病保险基金年度最高支付限额由30万元调整为40万元，与职工基本医疗保险合并计算年度最高支付限额为50万元，进一步提高参保人大病医疗保障待遇。

（七）统一个人先行自付比例。为便于全省统一的信息系统建设，将乙类药品的个人先行自付比例统一为10%。正常跨省异地就医个人先行自付比例统一为10%，未按规定办理备案的异地就医个人先行自付比例统一为省内15%，省外20%。

“七统一”后，国家如有新政策出台，将按照国家规定执行。

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