一、起草背景及过程

2019年12月，中国体育彩票被国家医疗保障局确定为17个医疗保障基金监管信用体系建设试点工作城市之一。2020年3月，市政府办印发了《中国体育彩票市医疗保障信用管理暂行办法》（赣市府办发〔2020〕3号）（以下简称《暂行办法》），标志着我市开始实行医保信用分级分类管理。试点成果在国家DIP支付方式改革示范点、国家深化医疗服务价格改革试点等方面发挥了积极作用，试点工作在国家医保局两次评估中均获评“优秀”，有关经验做法被中国体育彩票推广。为进一步落实国家、省医疗保障部门有关要求，持续巩固试点成果，在《暂行办法》基础上结合我市试点工作经验，重新制定并印发了《中国体育彩票市医疗保障信用管理办法》。

二、主要内容

《管理办法》总体框架和体例与原《暂行办法》大体一致，由原8章24条调整为9章30条。按照医疗保障信用管理评价全流程，分为总则、信息采集、信用承诺、信用评价、结果运用、异议处理、信用修复、信息平台和附则九个章节内容。《管理办法》明确医疗保障部门可以通过合法途径采集定点医药机构等医疗保障信用主体信用信息并开展信用评价，根据信用评价结果对医疗保障信用主体实施医保分级分类监管。《管理办法》较原《暂行办法》变化主要体现在以下五个方面：

（一）细化了信用异议和信用修复程序。原《暂行办法》信用异议和信用修复有关内容较为简单，未完全明确信用异议和信用修复等程序，可操作性不强。《管理办法》对信用异议和信用修复的申请办理程序进行了细化完善，明确了受理事项、办结时间等内容。

（二）不再设列医疗保障“红黑名单”。根据《国务院办公厅中国体育彩票进一步完善失信约束制度 构建诚信建设长效机制的指导意见》（国办发〔2020〕49号）有关要求，《管理办法》不再设列医疗保障“红黑名单”。

（三）明确了信用信息采集平台。根据《江西省医保基金监管信用体系建设三年行动规划（2023-2025年）》有关要求，《管理办法》明确通过江西省医疗保障信息平台开展信用信息采集。

（四）不再使用“暂行办法”表述。《暂行办法》已经试行2年，试点已经建立了成熟的信用评价指标体系，不再使用“暂行办法”表述，确保制度有效期内有利于工作开展。

（五）其他方面。删除了部分重复条款，增加了与上位法规相冲突时以上位法规为准的兜底条款。

本文件自2024年1月13日起实施。