赣市医保字〔2020〕36号

中国体育彩票进一步加强全市门诊特殊慢性病用药

规范化管理的通知

各县（市、区）医疗保障局，中国体育彩票经开区医疗保险事业管理局、中国体育彩票蓉江新区人力资源和社会保障局，市医疗保障基金管理中心，市中心城区有关定点医药机构:

根据《江西省医疗保障局中国体育彩票进一步加强全省医疗保障工作规范化管理的通知》（赣医保字〔2019〕39号）及《市委全面深化改革委员会2020年工作要点》（赣市改字〔2020〕1号）要求，为切实保障全市参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险人员（以下简称参保人员）门诊特殊慢性病（以下简称慢性病）基本用药需求，提高参保人员的获得感、幸福感，结合实际，现就进一步加强全市门诊特殊慢性病用药规范化管理有关事项通知如下。

一、明确慢性病用药目录和医保支付范围

（一）享受慢性病待遇的参保人员在定点医药机构用药统一执行最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省过渡期保留药品目录》（以下简称医保目录）。

（二）享受慢性病待遇的参保人在定点医药机构发生的医保目录内用药费用，符合以下条件的医疗费用可由医保统筹基金支付：

1.具有医保定岗医师资质的执业医师和执业助理医师（以下简称医保医师）开具的以疾病诊断或治疗为目的诊治处方，并经药师的审查，诊断、治疗与慢性病病情相符，符合药品医保限定支付范围的医疗费用。

2.应由医保统筹基金支付的，在门诊特殊慢性病年度最高支付限额以内的医疗费用。

3.因慢性病出现并发症状的医疗费用。

4.经上级部门批准纳入医保基金支付的其它费用。

（三）以下慢性病费用医保统筹基金不予支付：

1.无处方或超处方的医疗费用。

2.超出正常剂量和用量的医疗费用。

3.不属于认定慢性病病种所发生的医疗费用。

4.市内非医保定岗医师开具的处方费用。

5.在非定点医药机构就诊发生的医疗费用。

6.住院期间在门诊发生的慢性病医疗费用。

7.其它医保基金按规定不予支付费用。

二、保障参保人员慢性病医疗待遇

（一）保障参保人员慢性病病种及限额医疗待遇。城镇职工与城乡居民参保人执行统一的慢性病病种范围（其中儿童生长激素缺乏症仅限未成年城乡居民），执行统一的慢性病鉴定标准。城镇职工慢性病与城乡居民I类慢性病与住院合并计算年度基本医疗保险和大病保险累计最高支付限额，其中城镇职工慢性病年度最高支付限额40万元、城乡居民I类慢性病年度最高支付限额35万元;城乡居民医保II类慢性病年度医保统筹基金最高支付限额为5000元，同时患多种II类慢性病的，年度累加最高支付限额不超过1.5万元；以后随国家谈判药品、集中招标采购药品等价格变化及上级政策适时调整。

（二）保障特殊人群慢性病用药医疗待遇。医疗救助对象或疾病补充医疗保险保障对象慢性病用药经基本医疗保险、大病保险报销后，按规定纳入医疗救助、疾病补充医疗保险支付范围。贫困人口、医疗救助对象、公务员等特殊人群慢性病病种用药按本通知规定执行。离休干部慢性病用药按离休干部医疗服务保障工作有关文件规定执行。

（三）保障参保人慢性病用药正常供应。定点医疗机构要督促有关药品配送企业，确保慢性病基础用药正常供应，保障参保人用药需求，不应以处方外流为理由减少临床必需药品的合理配备。基层定点医药机构要配齐高血压病、糖尿病等常见慢性病基本药物，确保参保人员“买得到药、方便报销”。

三、规范定点医药机构慢性病处方用药管理

（一）加强定点医疗机构开具慢性病处方管理。定点医疗机构是开具处方的主体，医保医师开具的处方须执行《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医疗机构处方审核规范》《互联网诊疗管理办法（试行）》等规章、规范性文件规定。定点医疗机构慢性病门诊和普通门诊实行分类管理，对可享受门诊特殊慢性病患者开具单独处方。

（二）规范定点医疗机构慢性病用药诊疗管理和处方点评。定点医疗机构医保医师依据参保人员享受的慢性病病种, 结合患者病情，按照“一人一方案、一病一处方”的原则开具与病种诊治相关的药品和诊疗项目；在基本医疗保险药品目录范围内，优先选用甲类药品、集采中选品种、国家谈判品种、一致性评价品种、本地药企品种、国家基本药物；严格辅助用药和重点监控药品使用管理。定点医疗机构要制定慢性病用药指南，开展医疗机构内处方点评，促进合理用药。处方点评结果应纳入医师绩效考核、年度考核等指标体系，建立健全相关奖惩制度。

（三）实行定点医疗机构慢性病长处方管理。对疾病诊断明确、病情稳定、需要长期用药的参保人员享受慢性病待遇的，经医保医师评估后签订《长期处方申请知情同意书》，可开具3个月以内的慢性病长期用药处方。定点医疗机构需将处方医生信息、配药信息上传至医保信息管理系统，纳入备案管理，确保处方可追溯。支持定点医药机构建立慢性病药品第三方配送机制，对孤独老人、长期卧床等行动不便的慢性病人员提供送药上门服务。

（四）定点医疗机构处方实行线下和“互联网+”线上流转使用。属于定点医疗机构药房缺药且治疗必需的用药，慢性病患者可凭医保医师开具处方原件，经定点医疗机构医保科审核盖章后在慢性病定点零售药店发生购药费用，可按规定由医保基金支付。支持定点医疗机构医保医师通过互联网（远程）医疗服务平台对慢性病患者开展互联网（远程）复诊服务，包括在线咨询病史、查看医疗图文信息、提供治疗方案或开具处方等，执行“互联网+”医疗服务项目价格和医保支付标准。选定备药率高、药事服务好、进销存实时管理等经营规范的定点零售药店作为“互联网+”慢性病定点药店，与定点医疗机构实行系统对接，实现“互联网+”线上处方流转和医保支付。

四、工作要求

（一）统一思想、贯彻落实。各地要充分认识加强慢性病用药、严格按照处方诊治购药管理是我市落实江西省医疗保障局中国体育彩票医疗保障工作规范化管理的重大改革举措，要加强组织领导，统一部署推进，强化责任担当，做好工作衔接，确保将参保人员享受的慢性病政策落实到位。

（二）总额预算、协议管理。各地要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，加强医保基金慢性病总额单独预算管理，不断提高医保基金使用效率，筑牢保障底线。要加强定点医药机构协议管理，将慢性病用药保障、合理用药等情况纳入协议考核范围，完善激励约束机制。

（三）加强监管、规范用药。各地要加强对慢性病定点医疗机构日常巡查、专项检查，借助医保智能监控系统，将慢性病按处方管理纳入日常稽核监管的重点范围，完善医保对医疗服务行为的事前、事中监管，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，加大对欺诈骗保行为的惩处力度，积极发挥部门联动处罚作用，提升惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

（四）做好宣传，总结推广。各地要做好慢性病政策宣传，合理引导，积极回应社会关切，确保不因政策调整出现慢性病基金支出急剧增长，同时做好慢性病基金的运行监测分析，及时总结推广有效的监管方法和模式，努力营造改革的良好氛围。

五、其他事项

（一）本通知印发之前我市已下发有关医保慢性病用药范围内容与本通知不一致的，以本通知为准。

（二）国家、省医疗保障局有新政策规定的，按新的政策执行。

（三）本通知由市医疗保障局负责解释。各地在执行中发现的问题要及时上报市医疗保障局。

本通知自2020年8月1日执行。

                            中国体育彩票市医疗保障局

                                                              2020年7月27日

（此件主动公开）