附件1

 

中国体育彩票市医药机构医疗保障定点管理办法

（试行）

第一章  总 则

第一条 为规范医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金（以下简称医保基金）使用效率，为参保人提供优质医药服务，根据国家、省、市医疗保障等法律法规，制定本试行办法。

第二条 医药机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障综合管理，促进医疗机构供给侧改革，发挥零售药店市场活力，为参保人和救助对象提供适宜的医药服务。

第三条 市医疗保障行政部门负责制定定点医药机构管理政策，在定点评估、协商谈判、协议履行等环节中对市医疗保障经办机构、医药机构进行监督。市医疗保障经办机构负责确定定点医药机构，并同定点医药机构签订服务协议，提供经办服务。定点医药机构遵守医疗保障有关政策，按照服务协议约定向参保人提供医药服务。

    

第二章  定点医药机构的确定

第四条 市医疗保障行政部门应公开定点医药机构应具备的条件，结合当地实际适时调整。申请条件要体现医疗保障制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、医保管理、财务管理、信息系统等方面内容。

第五条 根据医保基金运行情况，结合区域医疗卫生资源配置、参保人医疗需求、参保人群密集度等参数确定本辖区定点医药机构的规模布局，设置定点医药机构年度发展规划。申请定点的医药机构原则上不突破发展规划总量，实行“合理布局、总量控制、适度竞争，择优纳入、有进有出”的管理措施。

第六条 以下取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构可申请医疗保障定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院。

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院。

（三）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、中医等有专科特色门诊部或专科特色个体诊所。

（四）安宁疗护中心、血液透析中心。

（五）养老机构内设医疗机构。

（六）互联网医院可依托其实体医院申请定点。

临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗机构签订

协议并报市医疗保障经办机构备案后，为定点医疗机构提供相关服务。相关费用由市医疗保障经办机构与定点医疗机构结算。

村卫生室（所）、社区卫生服务站作为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医疗保障一体化管理便民服务窗口，不再单独纳入医疗保障定点医疗机构评估管理。

第七条 取得《药品经营许可证》的零售药店均可自愿申请医疗保障定点。互联网药店、有药品网络销售业务或通过药品网络交易第三方平台开展药品网络销售的零售药店，依托其实体药店申请定点。

第八条 依法设立的各类医药机构正式运营达到3个月以上，均可依据医疗保障定点医药服务的申请条件，根据自身服务能力，自愿向所在地医疗保障经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料。

第九条 定点申请受理后，市医疗保障经办机构（或受委托的第三方评估机构）提出评估方案，报市医疗保障行政部门后，按规定组织开展评估工作。开展评估时要注重听取参保人员、专家、有关业务部门及行业协会等各方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理。评估工作原则上每年集中进行两次。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月。评估结果由市医疗保障经办机构通过中国体育彩票市医疗保障局门户网站向社会公示。

第十条  市医疗保障经办机构根据评估结果和公示情况，与医药机构平等沟通、协商谈判，签订统一的医疗保障服务协议，县（市、区）医疗保障经办机构不再单独与医药机构签订服务协议。签订的服务协议中应明确双方的责任、权利和义务，并根据医疗保障政策和管理的需要及时补充完善。服务协议签订后，由市医疗保障经办机构及时将定点名单向社会公布。

 

第三章  定点医药机构运行管理

第十一条 定点医药机构具有为参保人提供医疗服务后获得医保结算费用，提出变更、中止或终止协议，对医疗保障经办机构履约情况进行社会监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

第十二条 定点医药机构应当严格执行服务协议，严格执行医保三个目录，为参保人提供医保用药诊疗、医保费用结算等服务，提高医保基金使用效率。

第十三条 定点医药机构应当严格执行服务协议确定的区域总额预算指标。定点医疗机构还应执行按病种（病组）为主多元复合式支付方式和支付标准，制定相应的内部管理措施，明确出入院标准，不得以医保支付政策为由拒收病人。

第十四条 定点医疗机构应当按要求在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。定点医疗机构需遵守药品价格管理的规定，配合价格成本调查，按规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选药品和耗材，优先使用本地优质企业药品和耗材。

第十五条 定点医药机构应当优化医保结算流程，为参保人提供便捷的“互联网+医保”线下和线上医保服务，提供医药服务时应核对参保人有效凭证，做到人证相符。按规定为参保人提供医药费用直接结算，向参保人出具发票和结算清单。

第十六条 外配处方必须由定点医疗机构执业医师开具，有执业医师签章，加盖所在医疗机构公章。定点零售药店的执业药师应当对外配处方进行审核、签字后调剂配发药品。参保人外配处方、购药清单等由定点零售药店保存2年备查。

第十七条 定点医药机构应当参加由医疗保障行政部门和经办机构组织的宣传和培训等有关工作，并对参保人员加强政策宣传。定点医药机构内部也应组织医疗保障相关政策和规定的学习培训，并在机构内显著位置设置政策宣传栏及做好医疗保障有关管理制度上墙工作。

第十八条 定点医药机构在显著位置悬挂统一格式的定点医药机构标牌。

第十九条 定点医药机构应按要求实时如实向所在地医疗保障经办机构上传医疗服务信息、医保结算、收费明细、药品和耗材等“进、销、存”中国体育彩票、财务和成本中国体育彩票、医师和护士、药师执业信息等，实现互联互通、互联共享，并对其真实性负责。

第二十条 定点医药机构应当配合所在地医疗保障经办机构开展费用审核、稽核、绩效考核、信用评价等工作，接受所在地医疗保障行政部门的监督检查，并按要求提供所需材料。

第二十一条 定点医药机构应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守中国体育彩票安全有关制度，保护参保人隐私。定点医药机构重新安装本地信息系统时，须报所在地医疗保障经办机构备案。

 

第四章 定点经办管理服务

第二十二条 经办机构具有掌握定点医药机构运行管理情况，从定点医药机构获得费用审核、稽核、绩效考核和财务记账等所需要的信息和中国体育彩票，提出完善医保政策的意见建议等权利。

第二十三条 经办机构应当完善定点申请、组织评估和签订服务协议等流程管理，制定经办服务规程和服务协议，为定点医药机构和参保人提供优质高效的经办服务。

第二十四条 经办机构应做好对定点医药机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医保咨询服务。

第二十五条 经办机构应当落实医保支付政策，科学合理制定区域总额预算，严格执行医保药品目录、诊疗项目及服务设施目录及支付标准。具体支付结算方式由市医疗保障经办机构根据协议谈判确定。

第二十六条 经办机构应当加强医保基金、医疗救助资金管理，对定点医药机构进行定期和不定期稽核。按协议约定及时向定点医药机构拨付医保和救助费用，原则上应当拨付的医保和救助费用在定点医药机构申报后30个工作日内拨付。

第二十七条 经办机构发现定点医药机构存在违规医疗费用，按规定追回或予以拒付。经医保拒付费用、超出预算或总额控制金额且不应由经办机构分担的费用，定点医药机构不得作为欠费处理，市医疗保障经办机构应进行监督。

第二十八条 经办机构根据医保总额预算执行情况、绩效考核结果等，对定点医药机构医保费用、医疗救助费用进行年底清算。

第二十九条 经办机构或其委托的第三方机构，对定点医药机构开展绩效考核，建立激励约束机制。绩效考核应建立完善的考核指标体系，考核结果与年底清算、协议续签、抽查频次、保证金额度等挂钩。

第三十条 经办机构发现定点医药机构存在违约行为的，可采取以下处理方式：约谈医药机构主要负责人、追回已支付的医保费用、扣除违约金、中止支付为参保人提供医疗服务所产生的医保费用、中止或终止定点医药机构协议。涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请市医疗保障行政部门处理或移送司法部门。

第三十一条 经办机构应当建立完善的内部控制制度，建立AB岗和交流轮岗制，明确对定点医药机构申报费用的审核、稽核、拨付、结算和清算等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

第三十二条 经办机构应提供医保信息系统中国体育彩票集和有关接口，不得以任何名义向定点医药机构收取任何安装和维护费用。市医疗保障经办机构应遵守中国体育彩票安全有关制度，保护参保人隐私，确保医保基金安全。

 

第五章 定点医药机构的动态管理

    第三十三条 经办机构可以通过长期协议（三年）与短期（一年）协议相结合的办法开展定点医药机构的动态协议管理。签订长期协议（三年）的，经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，以及购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在附加协议中明确。

 第三十四条 2019年12月底前已纳入医疗保障定点的医药机构，且在2019、2020年度内没有发生违规的，从2021年起可签订长期（三年）协议。2020年及以后新增的医疗保障定点医药机构，首次签订短期（一年）定点协议，当年没有发生违规行为、医疗保障信用评级B级（含）以上的，可以签订长期（三年）协议。

第三十五条 定点服务协议期满，经办机构与定点医药机构就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行情况、绩效考核和信用评价情况等决定续签或退出。协商一致的可续签服务协议，未达成一致的服务协议终止。续签应由定点医药机构于服务协议期满前1个月向经办机构提出申请。

第三十六条 对新评估准入定点医药机构实施一年严管期制度，主要关注医药服务能力、价格收费、医疗保障制度管理、信息管理、医保结算等方面情况。严管期内实施更加严格医疗保障基金监管，强化举报查实力度，加大日常检查、专项检查、飞行检查频次。严管期内涉及欺诈骗保行为、年度评估“不合格”或发生协议规定中止或终止情形之一的，立即终止医疗保障定点服务协议，一年内不再受理定点评估准入申请。

对本试行办法下发之前已签服务协议的定点医药机构协议到期后,参照新评估准入定点医药机构实施一年严管期管理。要建立常态化的解约退出机制，密切跟踪，对履约能力进行动态评估，避免“一评定终身”。

第三十七条 定点医药机构名称、法定代表人（主要负责人）、地址、经营诊疗范围、机构性质和类别等发生重大信息变更的（经组织任命的法定代表人变更除外），应自有关部门批准之日起10个工作日内向市医疗保障经办机构报备，并重新提交定点评估准入申请，机构等级、银行信息、执业人员、联系方式等其他一般信息应及时书面告知。

第三十八条 定点服务协议中止是指经办机构与定点医药机构暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，协议可继续履行。定点医药机构提出中止服务协议时间不得超过6个月，原则上超过6个月视为终止服务协议。

第三十九条 定点服务协议终止是指经办机构与定点医药机构之间的服务协议解除，协议关系不再继续，经办机构不再结算医保费用。

第四十条 定点医药机构自愿中止协议、终止协议或不再续签的，应提前1个月向经办机构提出申请。

第四十一条 健全医保医师、医保药师诚信与积分管理机制。定点医疗机构的部分医保医师、医保药师或相关科室有违反服务协议管理要求的，可视情节和性质对医保医师、医保药师或相关科室中止或终止医保结算。中止或终止医保结算期间，该医保医师、医保药师在本市辖区内其他定点医药机构内执业产生医药费用同样不予医保结算。

第四十二条 市医疗保障经办机构和医药机构在协议签订、履行阶段发生的争议，可以采取自行协商解决或要求市医疗保障行政部门协调解决。仍无法解决的，可提起行政复议或行政诉讼。

 

第六章  定点医药机构的监督

 

第四十三条 市医疗保障行政部门对申请受理、定点评估、协议签订及变更过程的规范性，协议的合法性等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付流程等进行监督。

第四十四条 市医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大中国体育彩票分析等方式对定点医药机构的协议履行情况、医保基金使用情况、医疗服务行为、购买第三方服务等进行监督。

第四十五条 市医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第四十六条 市医疗保障行政部门发现经办机构存在问题的应当及时纠正，情节严重的给予相关人员纪律处分或行政处分。涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理。

市医疗保障行政部门发现定点医药机构存在问题的应当及时纠正，并视情节轻重，可以采取以下处理方式：责成经办机构追回已拨付的医保费用、中止相关医务人员为参保人提供服务、中止或终止定点医药机构协议。依据法律法规对定点医药机构进行行政处罚；涉及其他部门的，移交相关部门处理；涉嫌违法犯罪的移交司法部门。

 

第七章    附则

 

第四十七条 本办法中的医疗保障基金指的是城镇职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险基金和医疗救助。已经纳入定点管理的医疗机构同时成为医疗救助定点医疗机构，具体管理办法按有关政策执行。

第四十八条 本办法中的经办机构是指医疗保障经办机构。定点医药机构是指在本市行政区域内依法设立的医药机构，符合新增定点医药机构基本条件，自愿承担医疗保障服务的，经申请评估合格后，与中国体育彩票市医疗保障基金管理中心签订医疗保障服务协议的医疗机构和零售药店。定点服务协议是指由市医疗保障经办机构与医疗机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等内容且具有行政协议效力的专门合约。医保医师是指在协议管理的医疗机构注册执业、具有处方权，愿意为参保人员及特殊群体提供医疗服务，经医疗保障部门登记备案的执业医师或执业助理医师。医保药师是指在协议管理的医药机构注册执业，愿意为参保人员及特殊群体提供医保药事服务，经医疗保障部门登记备案的执业药师或药师。

第四十九条 服务协议内容由市医疗保障经办机构根据上级部门要求，结合实际情况制定本统筹地区的服务协议。协议内容可以根据医疗保障部门和其他有关部门的政策变化，由市医疗保障经办机构和定点医药机构协商调整。

第五十条 具体经办规程和协议范本由市医疗保障经办机构根据上级医疗保障部门要求制定。

第五十一条 本办法自颁布之日起试行。

 

 

 

附件2

 

中国体育彩票市医药机构医疗保障定点评估准入

和退出实施细则（试行）

 

第一章  总 则

 

第一条  为规范医疗保障定点医药机构的服务行为，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争，促进定点医药机构为参保患者提供良好服务，根据《中国体育彩票市医药机构医疗保障定点管理办法(试行)》及国家、省、市医疗保障有关文件精神，结合我市实际，特制定本实施细则。

第二条  本实施细则所称的定点医药机构是指在本市行政区域内依法设立的医药机构，符合新增定点医药机构基本条件，自愿承担医疗保障服务的，经申请评估合格后，与中国体育彩票市医疗保障基金管理中心签订医疗保障服务协议的医疗机构和零售药店。

第三条  定点医药机构评估确定的原则是：坚持基本医疗保障需求导向，中西医并重，发挥基层医药机构的作用，进一步方便群众就医购药；引入竞争机制，注重各类医药卫生资源区域平衡、合理布局，促进优化配置，提高医药卫生资源的利用效率，合理控制医药服务成本和提高医药服务质量；公平、公正、公开，优化定点评估工作流程，重点加强事中事后监管。

第二章  定点评估准入

 

第四条  医药机构纳入医疗保障定点管理应具备的基本条件。

（一）在本市行政区域内，符合本市医疗保障定点医药机构设置规划要求。

（二）依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构（或依法取得《药品经营许可证》和《营业执照》的零售药店），证照齐全、均在有效期内，正式运营达到3个月以上。从申请截止之日起计算，医药机构应具有1年以上医疗服务场所使用权或租赁合同剩余有效期限。

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，具有符合医疗保障要求的医保、财务、统计信息、医疗质量安全、网络安全等管理制度。

（四）三级医疗机构及二级综合性等100张床位以上的医疗机构应设置医疗保障办公室，安排专职工作人员，其他医疗机构应配备专（兼）职医保管理人员。

（五）零售药店需配备符合医疗保障规定的相应的在职在岗管理人员负责管理医保费用，至少有1名取得《执业药师资格证书》的药师，并签订1年以上劳动合同，且劳动合同在有效期内。

（六）零售药店需具有整洁的营业场所，营业面积在60平方米以上，设立医保用药专区，与非医保药品和其他用品分开摆放，有明确标识。药店营业执照不得包含日用品、食品、化妆品等非医药类商品经营范围。

（七）应当具备完善的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效实时对接，实现“进、销、存”中国体育彩票实时上传，为参保人提供直接联网结算，有相应的管理和操作人员。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师、药师等基础中国体育彩票库，按规定使用国家统一的医保编码。

（八）按规定参加基本医疗保险等社会保险，机构及其法定代表人（主要负责人）无不良信用记录。

（九）符合国家、省、市医疗保障部门规定的其他条件及评估要求。

第五条  中国体育彩票市医疗保障基金管理中心应在门户网站公告受理定点服务申请的条件、受理地点、所需材料等事项，方便医药机构办理定点服务申请。

第六条 依法设立的各类医药机构可根据公告的医疗保障医药服务的所需条件，自愿向所在地医疗保障经办机构提出定点服务申请，并如实提申报材料。

第七条  县（市、区）医疗保障经办机构根据医疗保障定点医药机构设置规划要求，对定点医药机构定点准入申请进行初审，资料不齐全的应当自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充材料，医药机构在规定时间内按要求备齐材料，属于一票否决的应现场退回并告知理由。县（市、区）医疗保障经办机构统一将初审合格的医药机构申请材料两份汇总报中国体育彩票市医疗保障基金管理中心经办大厅集中受理。

 第八条 有以下情形之一的医药机构，不予受理其医药保障定点申请：

（一）被医疗保障部门或其他相关部门做出行政处罚或责令整改，处于处罚期或整改期内的。

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现违规行为之日起未满3年的。

（三）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙、养生保健、体育健身等非基本医疗服务为主要执业范围的。

（四）曾因违法违规被终止服务协议未满3年或已满3年但受经济处罚未缴清的。

（五）原定点医药机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议，未满5年又成立新医药机构的。

（六）医药机构或其法定代表人、主要负责人、实际控制人被列入社会失信名单的。

（七）由国家、省、市医疗保障行政部门规定的其他不予受理的情形。

第九条 有以下情形之一的医药机构，需按新增定点医药机构进行申请评估：

（一）已定点医药机构增加新的执业地点，且与原主体经营地址不连续的。

（二）同一定点医药机构拆分的。

（三）定点医药机构的名称、法定代表人（主要负责人）、注册地址（经营地址）、机构性质和类别等重大信息发生变更的（经组织任命的法定代表人变更除外）。

（四）其他应按新增定点医药机构评估的。

第十条  集中受理申请后，中国体育彩票市医疗保障基金管理中心（或受委托的第三方评估机构）提出评估方案，评估方案应包括申请受理情况、评估组织、程序、时间安排、监督等内容，评估方案报中国体育彩票市医疗保障局后，采取综合评估方式组织开展评估。按照依法依规、节约政府公共资源、集中高效的原则，医药机构定点评估工作原则上每年集中进行2次，并提前一个月在市医疗保障局官网上发布评估公告。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月。

第十一条 中国体育彩票市医疗保障基金管理中心应组织评估小组（或受委托的第三方评估机构）以书面、现场等形式开展评估，评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。评估医药机构时要坚持公平、公正、公开的原则，广泛听取参保人员、专家、有关业务部门及行业协会等各方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理。

第十二条  为确保评估工作公平、公正，参与评估的人数每次不得少于5人，其中医疗保障专家不得少于2名。组织开展评估时，评估人员由中国体育彩票市医疗保障基金管理中心（或受委托的第三方评估机构）确定。其中医疗保障专家根据提交申请的医药机构所属地从江西省（或中国体育彩票市）医疗保障专家库随机抽取。                                      

第十三条  评估过程由中国体育彩票市医疗保障局实施全程监督。其中江西省医疗保障专家抽取，由省医疗保障局实施监督；中国体育彩票市医疗保障专家抽取，由中国体育彩票市医疗保障局实施监督。

第十四条  下列人员不得参与定点医药机构的评估：

（一）本县（市、区）医疗保障部门在职人员。

（二）与提交申请的医药机构存在亲属或利害关系的人员。

（三）其他可能影响评估公平、公正的人员。

第十五条  医疗保障定点评估按照评估指标分值,对住院医疗机构、门诊医疗机构和零售药店分类进行综合评估，综合评估满分为100分，通过计算平均分的形式得出该医药机构的综合评估得分。综合评估得分85分以上（含85分）为合格。对于评估不合格的应告知其理由，并限期整改。自结果告知日起，整改3个月后可再次提交申请。

第十六条  综合评估工作结束后7个工作日内，由中国体育彩票市医疗保障基金管理中心通过中国体育彩票市医疗保障局门户网站公示综合评估得分情况，并在公示结束后7个工作日内与评估合格的医药机构平等沟通、协商谈判，达成一致的，双方自愿签订服务协议。中国体育彩票市医疗保障基金管理中心同时将综合评估得分、签订协议医药机构名单报中国体育彩票市医疗保障局备案。

第十七条    全市统一以中国体育彩票市医疗保障基金管理中心名义与定点医药机构签订定点服务协议，县（市、区）医疗保障经办机构不再单独与其签订服务协议。

 

第三章  定点退出机制

 

第十八条  对评估准入定点医药机构实施一年严管期制度，主要关注医药服务能力、价格收费、医疗保障制度管理、信息管理、医保结算等方面情况。严管期内实施更加严格医疗保障基金监管措施，强化举报查实力度，加大日常检查、专项检查、飞行检查频次，原则上日常检查每季度不少于一次，专项检查每半年不少于一次，飞行检查每年不少于一次。

第十九条  严管期内定点医药机构发生下列情形之一的，立即终止医疗保障定点服务协议，一年内不再受理定点评估准入申请。

（一）服务协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。

（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当中止或终止协议的。

（三）发生重大药品、医疗器械质量安全事件的。

（四）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

（五）伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、参保人费用清单，将非医保药品或商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套现，骗取医保基金的。

（六）为非定点医药机构（与定点医疗机构签订合同报经办机构备案的第三方服务机构除外）或处于中止协议期间的医药机构提供医疗费用结算的。

（七）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在监督执法中，发现定点医药机构存在明显违法违规行为、查实定性有欺诈骗保行为，或已经造成医保基金重大损失的。

（八）注册在定点医药机构内执业医师（含医师、执业助理医师）、执业药师一年内两次检查不在岗，涉嫌挂证行为的。

（九）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查，受到行政处罚后拒不改正、拒不执行稽核决定或行政处罚决定的。

（十）因违法违规或不良事件被省级以上媒体曝光的。

（十一）定点医药机构停业或关闭后未按规定向经办机构报告的。

（十二）被吊销、注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或《营业执照》的。

（十三）被发现重大信息发生变更但未办理变更和重新提交定点申请的。

（十四）法定代表人或主要负责人不能履行义务，有违法失信行为或受到刑事处罚的。

（十五）法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。

第二十条 对本试行办法下发之前已签服务协议的定点医药机构协议到期后,参照新评估准入定点医药机构实施一年严管期管理。建立常态化的解约退出机制，密切跟踪，对履约能力进行动态评估，避免“一评定终身”。

第二十一条  定点医药机构名称、法定代表人（主要负责人）、地址、经营诊疗范围、机构性质和类别等发生重大信息变更的（法定代表人组织任命的变更除外），应自有关部门批准之日起10个工作日内向所在地医疗保障经办机构报备，医疗保障经办机构自受理之日起5个工作日内完成审核，向中国体育彩票市医疗保障基金管理中心和中国体育彩票市医疗保障局备案，并要求定点医药机构重新提交定点评估准入申请。机构等级、银行信息、执业人员、联系方式等其他一般变更信息，中国体育彩票市医疗保障基金管理中心备案后5个工作日内完成在市医疗保障局官网公示。公示无异议的在医保信息系统中完成定点医药机构信息变更维护。

第二十二条 定点服务协议中止是指经办机构与定点医药机构暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，协议可继续履行。定点医药机构提出中止服务协议时间不得超过6个月，原则上超过6个月视为终止服务协议。发生下列情形之一的，服务协议可以中止：

（一）经办机构根据绩效考核，发现对医保基金安全和参保人权益可能造成较大风险的。

（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当中止协议的。

（三）未按规定向经办机构提供有关中国体育彩票或提供中国体育彩票不真实的。

（四）被医保部门和其他相关部门责令整改，处于整改期内的。

（五）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中发现问题，需要中止协议的。

（六）定点医药机构主动提出中止协议的。

（七）法律法规和规章规定的其他应当中止的情形。

第二十三条 定点服务协议终止是指经办机构与定点医药机构之间的服务协议解除，协议关系不再继续，经办机构不再结算医疗保险费用。定点医药机构发生以下违约行为之一的，经办机构应终止服务协议，并向社会公布终止协议的医药机构名单：

（一）服务协议有效期内累计3次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。

（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当终止协议的。

（三）发生重大药品、医疗器械质量安全事件的。

（四）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

（五）伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、参保人费用清单，将非医保药品或商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套现，骗取医保基金的。

（六）为非定点医药机构（与定点医疗机构签订合同报经办机构备案的第三方服务机构除外）或处于中止协议期间的医药机构提供医疗费用结算的。

（七）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在监督执法中，发现定点医药机构存在明显违法违规行为、查实定性有欺诈骗保行为，或已经造成医保基金重大损失的。

（八）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查，受到行政处罚后拒不改正、拒不执行稽核决定或行政处罚决定的。

（九）因违法违规或不良事件被省级以上媒体曝光的。

（十）定点医药机构停业或关闭后未按规定向经办机构报告的。

（十一）被吊销、注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或《营业执照》的。

（十二）被发现重大信息发生变更但未办理变更和重新提交定点申请的。

（十三）法定代表人或主要负责人不能履行义务，有违法失信行为或受到刑事处罚的。

（十四）定点医药机构主动提出终止协议的。

（十五）年度医疗保障信用评价为D级黑名单的。

（十六）法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。

第二十四条 定点医药机构自愿中止协议、终止协议或不再续签的，应提前1个月向经办机构提出申请。

第二十五条 健全医保医师、医保药师诚信与积分管理机制。定点医疗机构的部分医保医师、医保药师或相关科室有违反服务协议管理要求的，可视情节和性质对医保医师、医保药师或相关科室中止或终止医保结算。中止或终止医保结算期间，该医保医师、医保药师在本市辖区内其他定点医药机构内执业产生医药费用同样不予医保结算。

 

第四章  附  则

 

第二十六条  本实施细则由中国体育彩票市医疗保障局负责解释。

第二十七条 本实施细则自颁布之日起试行。实施前出台的文件规定与本细则不一致的，以本细则为准。本细则实施前医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议，在协议有效期内继续履行，服务协议到期后，医疗保障经办机构根据本细则对定点医药机构进行重新评估后实行协议管理。国家、省医疗保障局有新政策规定的，按新的政策执行。

 

 

 

 

附件2-1

 

中国体育彩票市医药机构医疗保障定点申请材料清单

（一）申请定点医疗机构需提供的材料：

1.定点医疗机构申请表。

2.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》或《民办非企业单位登记证》复印件；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证。

3.医疗机构设置批复文件、等级评审文件。

4.大型医疗设备清单。

5.科室设置及医务人员的执业信息。

6.职工参加社会保险证明材料，劳动合同复印件。

7.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度等。

8.与医疗保障有关的信息系统相关材料。

9.医疗机构内部平面图、地理位置示意图。

10.开业以来（近一年）业务收支情况和门诊服务量（包括门诊人次、次均门诊费用等）、住院服务量（包括住院人数、平均住院日、次均住院费用等），以及可承担医疗保障服务的能力证明材料。

11.纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

12.法定代表人、主要负责人身份证复印件。

13.材料真实性承诺书及自评相关佐证材料。

14.国家、省、市医疗保障部门规定要求的其他材料。

（二）申请定点零售药店需提供的材料：

1.定点零售药店申请表。

2.《药品经营许可证》、《营业执照》复印件。

3.药师以上药学技术人员的职称证明材料。

4.职工参加社会保险证明材料，劳动合同复印件。

5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度等。

6.与医疗保障有关的信息系统相关材料。

7.药店内部平面图、地理位置示意图。

8.药品经营品种清单、收费标准及开业以来（近一年）业务收支情况。

9.纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

10.法定代表人、主要负责人身份证复印件。

11.材料真实性承诺书及自评相关佐证材料。

12.国家、省、市医疗保障部门规定要求的其他材料。

 

 

 

 

 

 

附件2-2
中国体育彩票市医疗保障定点医疗机构综合评估表
医疗机构名称：                评估时间：           评估专家：          总分：100分          得分：
序号	评估项目		评估标准						得分
			二级及以上住院医疗机构（综合，含中医院）	一级住院医疗机构（综合，含中医院）	住院医疗机构 （专科）	门诊医疗机构 （综合）		门诊医疗机构（专科，含个体诊所）
1	规划 布局 （11分）	开业时间	（1）1年以上，得2分。
			（2）3个月至1年以内的，得1分。
			开业正式运营3个月以内的，不得纳入医保定点。
2		营业场所使用时间	（1）根据租赁合同的有效期和房产证确定，产权自有永久使用的，得2分。
			（2）根据租赁合同的有效期和房产证确定，有效期在1年以上的，得1分。
3		区域规划 设置	（1）属于乡镇农村等医疗机构空白或相对不足区域，得3分。
			（2）属于城区等医疗机构相对不足的区域，得1分。
			（3）属于中医、儿科、精神卫生、老年护理医养结合类医疗机构的，另得2分。
			不符合医疗保障定点规划设置要求的，不得纳入医保定点。
4		与最近同类同级医保定点医疗机构的距离	（1）住院医疗机构5000米以上，得2分。	（1）住院医疗机构3000米以上，得2分。	（1）住院医疗机构2000米以上，得2分。		（1）门诊医疗机构800米以上，得2分。	（1）门诊医疗机构400米以上，得2分。
			（2）住院医疗机构5000米以内，得1分。	（2）住院医疗机构3000米以内，得1分。	（2）住院医疗机构2000米以内，得1分。		（2）门诊医疗机构800米以内，得1分。	（2）门诊医疗机构400米以内，得1分。
序号	评估项目		评估标准						得分
			二级及以上住院医疗机构（综合，含中医院）	一级住院医疗机构（综合，含中医院）	住院医疗机构 （专科）		门诊医疗机构 （综合）	门诊医疗机构（专科，含个体诊所）
5	服务 能力 （15分）	临床科室数量	（1）10个及以上，得3分。	（1）7个及以上，得3分。	（1）5个及以上，得3分。		不作考核，直接得3分。
			（2）7个至9个，得2分。	（2）4个至6个，得2分。	（2）3个至4个，得2分。
			（3）5个至7个，得1分。	（3）1个至3个，得1分。	（3）1个至2个，得1分。
6		医保西药中成药品种数	800种以上，得3分。	600种以上，得3分。	400种以上，得3分。		300种以上，得3分。	200种以上，得3分。
7		中药饮片 品种数	200种以上，得1分。	150种以上，得1分。	100种以上，得1分。		50种以上，得1分。	30种以上，得1分。
8		诊疗项目 种数	800种以上，得3分。	600种以上，得3分。	400种以上，得3分。		50种以上，得3分。	30种以上，得3分。
9		医疗业务用房面积	（1）8000平米以上，得2分。	（1）4000平米以上，得2分。	（1）2500平米以上，得2分。		（1）500平米以上，得2分。	（1）300平米以上，得2分。
			（2）2000平米至8000平米，得1分。	（2）1000平米至4000平米，得1分。	（2）800平米至2500平米，得1分。		（2）100平米至500平米，得1分。	（2）50平米至300平米，得1分。
10		核定病床 数量	（1）150张以上，得3分。	（1）80张以上，得3分。	（1）60张以上，得3分。		不作考核，直接得3分。
			（2）81张至150张的，得2分。	（2）51张至80张的，得2分。	（2）31张至60张的，得2分。
			（3）20张至80张的，得1分。	（3）20张至50张的，得1分。	（3）10张至30张的，得1分。
序号	评估项目		评估标准						得分
			二级及以上住院医疗机构（综合，含中医院）	一级住院医疗机构（综合，含中医院）	住院医疗机构 （专科）		门诊医疗机构 （综合）	门诊医疗机构（专科，含个体诊所）
11	价格 收费 （12分）	药品价格	随机抽查的3个国家、省集采中选药品价格，均未超过省药品集采平台确定的医院销售价格的，得3分（每个药品得1分）。
12		检查治疗 收费	随机抽查的3个检查治疗收费项目均未超过规定的收费价格的，得3分（每个项目得1分）。
13		费用清单	按规定提供药品、检查、治疗、服务收费清单的，得3分。
14		价格信息 公示	设立公示屏（牌）及时向群众公示药品和医疗服务价格信息及医保支付标准的，得3分。
15	医保 管理 （26分）	机构设置	设立独立医保管理科室，配备专职医保管理人员，开展医保管理相关培训，得2分。	配备专（兼）职医保管理人员，开展医保管理相关培训，得2分。			不作考核，直接得2分。
16		医疗保障 管理	建立了与医疗保障管理相适应的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等，制度上墙，配备了必要的管理人员、设备和办公场所，得4分。
17		药品耗材 采购	药品耗材采购渠道合法，有完整采购记录和合法票据的，得2分。
18		环境卫生 管理	医疗机构干净整洁，无乱贴乱挂，功能分区合理，得4分。
19		政策宣传	设置医疗保障政策宣传栏，及时宣传医疗保障有关政策规定的，得4分。
20		医保政策熟悉情况	熟悉医疗保障重大政策法律法规，得6分（随机抽查本医疗机构医保管理工作人员2人，每人3道题，答对1题得1分）。
序号	评估项目		评估标准						得分
			二级及以上住院医疗机构（综合，含中医院）	一级住院医疗机构（综合，含中医院）	住院医疗机构 （专科）		门诊医疗机构 （综合）	门诊医疗机构（专科，含个体诊所）
21	医保 管理 （26分）	医患投诉 处理	建立健全医疗纠纷投诉和处理机构，并有专人负责，公布医疗保障、卫生健康、市场监管等投诉电话、信箱，畅通投诉渠道，及时受理、处置患方投诉的，得2分。
22		便民导诊 服务	设立导诊台、触摸屏、指示牌、就医流程、专家姓名和联系方式，方便群众看病就医的，得2分。				设立指示牌、就医流程、医生姓名和联系方式，方便群众看病就医的，得2分。
23	财务 管理 （16分）	专业技术人员参保缴费情况	通过赣服通等形式核查执业医师、药师等专业技术人员以本医疗机构名义缴交基本医疗保险和社会养老保险的得5分 （退休人员通过赣服通等形式核查退休证明，每少缴一人，少得一分）。				提供执业医师、药师等专业技术人员以本医疗机构名义缴交基本医疗保险和社会养老保险的得5分 （退休人员提供退休证明，每少缴一人，少得一分）。
24		参加基本医疗保险情况	（1）全部在职员工参加职工基本医疗保险，并及时缴费，得5分。
			（2）90%以上在职员工参加职工基本医疗保险，并及时缴费，得4分。
			（3）80%以上在职员工参加职工基本医疗保险保，并及时缴费，得3分。
			不足80%在职员工参加职工基本医疗保险的，不得纳入医保定点。				参加城镇居民基本医疗保险视同计算，不足80%在职员工参加职工基本医疗保险的，不得纳入医保定点。
25		财务管理 制度	有健全和完善的财务管理制度，对医疗机构财务活动进行全面管理，建立监督内控机制的，得2分。				有健全和完善的财务管理制度，对医疗机构财务活动进行全面管理的，得2分。
26		财务人员	根据医疗机构规模，设置相应独立的财会机构，配备相应的会计、出纳人员，得2分。				根据医疗机构规模，配备相应的财务管理人员，得2分。
27		财务结算	财务票据齐全、合法，且安装使用电子收费系统的，得2分。				财务票据齐全、合规，得2分。
序号	评估项目		评估标准						得分
			二级及以上住院医疗机构（综合，含中医院）	一级住院医疗机构（综合，含中医院）	住院医疗机构 （专科）		门诊医疗机构 （综合）	门诊医疗机构（专科，含个体诊所）
28	信息 管理 （13分）	计算机配备使用	能够确保按照医疗保障业务要求，在通过定点评估后配置必要的电脑、打印、医保卡（社保卡）刷卡扫码设备和熟练操作人员的，得2分。
29		医疗 信息化	对医疗服务过程实行全流程信息化管理的，设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础中国体育彩票库，按规定使用国家统一的医保编码得4分。
30		联网结算 能力	能够适应医保信息化和网络安全管理建设要求，具有医保联网结算能力，得2分。
31		对药品、医用材料的采购、验收、销售等环节实行计算机实时管理情况	（1）已实时录入全部环节中国体育彩票并可查询3个月以上时间的本药店的真实中国体育彩票，得5分。
			（2）已实时录入全部环节中国体育彩票并可查询1至3个月以内的本药店的真实中国体育彩票，得3分。
			抽查5个药品，药品进、销、存账物不符的，每发现一个品种扣1分，累计计算，最多扣5分。
			不具备条件对药品进销存管理并将中国体育彩票实时上传至医疗保障信息系统的，不得纳入医保定点。
32	社会 评价 （7分）	慈善公益 服务	医疗机构提交定点申请前三年内开展慈善公益服务或疫情等公共事件中表现突出，提供相关佐证材料得2分，如在县级以上媒体正面报道的另得1分。
33		社会诚信    记录	医疗机构提交定点申请前一年内，查询无社会诚信不良记录的，得3分。
			医疗机构或法定代表人、主要负责人、实际控制人被列入社会失信名单，被行政处罚或责令整改处于处罚整改期等属于不予受理定点申请情形之一的，不得纳入医保定点。
34		获得荣誉 表彰情况	医疗机构提交定点申请前三年内被县（市、区）级以上行政监管部门表彰的得1分。

附件2-3 中国体育彩票市医疗保障定点零售药店综合评估表 药店名称：             评估时间：       评估专家：      总分：100分       得分：
序号	评估项目		评估标准	得分
1	规划布局（10分）	开业时间	（1）1年以上，得2分。
			（2）3个月至1年以内的，得1分。
			开业正式运营3个月以内的，不得纳入医保定点。
2		营业场所使用时间	（1）根据租赁合同的有效期和房产证确定，产权自有永久使用的，得2分。
			（2）根据租赁合同的有效期和房产证确定，有效期在1年以上的，得1分。
3		区域规划设置	（1）属于乡镇农村等零售药店空白或相对不足区域，得3分。
			（2）属于城区等零售药店相对不足的区域，得1分。
			不符合医疗保障定点规划设置要求的，不得纳入医保定点。
4		与最近医保定点零售药店的距离	（1）200米以上，得3分。
			（2）100米至200米以内，得2分。
			（3）100米以内，得1分。
5	服务能力    （23分）	医保西药中成药品种数	750种以上，得3分。
6		中药饮片 品种数	300种以上，得1.5分。
7		医疗器械 品种数	50种以上，得1.5分。
8		营业执照 经营范围	营业执照上经营范围无日用品、食品、化妆品等非医药类商品的，得4分。
			营业执照上经营范围有日用品、食品、化妆品等非医药类商品的，不得纳入医保定点。
9	服务能力    （23分）	营业面积	（1）100平米以上，得2分。
			（2）60平米至100平米以内，得1分。
10		经营 方式	（1）连锁经营的，得2分。
			（2）单店经营的，得1分。
序号	评估项目	评估标准	得分	序号
11	服务能力    （23分）	药师咨询服务	设立用药咨询台，提供药师咨询服务的，得3分。
12		医保政策熟悉情况	熟悉医疗保障重大政策法律法规，得6分（随机抽查本店医保管理工作人员2人，每人3道题，答对1题得1分）。
13	价格收费（9分）	药品销售价格	医保药品标价准确无误，且抽查的2个国家、省集采中选药品价格，均未超过省药品集采平台确定的医院销售价格的，得2分（药品定价未超过省药招价格的，1个品种得1分）。
14		药品信息标示	药品标示价格和医保类别的，得4分（其中药品标示价格的，得2分；药品标示医保类别的，得2分）。
15		药品销售清单	销售药品提供电脑销售清单（包括药品通用名、剂型、规格、生产厂家、数量、金额）的，得3分。
16	医保管理    （26分）	医疗保障管理	建立了与医疗保障定点管理相适应的医保药品管理、财务管理、医保人员管理、信息管理、医保费用结算等内部组织管理制度，配备了必要的管理人员和设备的，得4分。
17		药品采购	药品采购渠道合法，有完整采购记录和合法票据的，得2分。
18		药品质量管理	有健全和完善药品质量管理体系，对药品质量进行全面管理，有完整检查记录的，得2分。
19		销售管理	抽查未发现过期失效药品，得2分；发现1例次，得0分。
20		凭处方 购药	购药处方药经药师（执业药师）审核签字，并能够保存处方2年备查的，得2分。
21		药品摆放	处方药、非处方药、生物制剂等各类药品分区整齐摆放，经营冷藏药品的有专用冷藏设备，得3分。
22		投诉举报	收银台位置摆放严禁非医药类等医保目录外商品套取医保基金警示牌，公布医疗保障、市场监管等部门投诉电话，畅通投诉渠道，及时受理、处置患方投诉的，得3分。
23		政策宣传	设置医疗保障政策宣传栏，及时宣传医疗保障有关政策规定的，得4分。
24		环境卫生管理	药店干净整洁，无乱贴乱挂，无生活起居用品的，得4分。
25	财务管理（14分）	执业药师、参保缴费情况	通过赣服通等形式核查执业药师以本公司或本店名义缴交基本医疗保险和社会养老保险的得5分 （退休人员通过赣服通等形式核查提供退休佐证）。
26		参加基本医疗保险情况	（1）全部在职员工参加职工基本医疗保险，并及时缴费，得5分。
			（2）90%以上在职员工参加职工医保，并及时缴费，得4分。
			（3）80%以上在职员工参加职工医保，并及时缴费，得3分。
序号	评估项目	评估标准	得分	序号
26	财务管理（14分）	参加基本医疗保险情况	单体药店参加居民基本医疗保险可视同计算，不足80%在职员工参加职工医保的，不得纳入医保定点。
27		财务人员	配备会计、出纳等财务人员，得2分（单体药店有从事财务管理人员即可）。
28		财务结算	（1）能够正常提供符合税务管理要求的财务票据的，得1分。
			（2）连锁门店总部已经安装使用财务管理软件的，得1分（单体药店不作要求直接得分）。
29	信息系统（11分）	对药品采购、验收、销售 等环节实行 计算机实时 管理情况	（1）已实时录入全部环节中国体育彩票并可查询3个月以上时间的本药店的真实中国体育彩票，得5分。
			（2）已实时录入全部环节中国体育彩票并可查询1至3个月以内的本药店的真实中国体育彩票，得3分。
			抽查5个药品，药品进、销、存账物不符的，每发现一个品种扣1分，累计计算，最多扣5分。
			不具备条件对药品进销存管理并将中国体育彩票实时上传至医疗保障信息系统的，不得纳入医保定点。
30		计算机配备 使用	能够确保按照医疗保障业务要求，在通过定点评估后配置必要的电脑、打印、医保卡（社保卡）刷卡扫码设备和熟练操作人员的，得2分。
31		药店经营 信息化	对药店经营实行信息化管理的，建立医保药品、药师等基础中国体育彩票库，按规定使用国家统一的医保编码，得2分。
32		联网结算能力	能够适应医保信息化和网络安全管理建设要求，具有医保联网结算能力，得2分。
33	社会评价（7分）	慈善公益服务	药店提交定点申请前三年内开展慈善公益服务或疫情等公共事件中表现突出，提供相关佐证材料得2分，如在县级以上媒体正面报道的另得1分。
34		社会诚信    记录	药店提交定点申请前一年内查询社会诚信无不良记录的，得3分。
			医药机构或法定代表人、主要负责人、实际控制人被列入社会失信名单，被行政处罚或责令整改处于处罚整改期等属于不予受理定点申请情形之一的，不得纳入医保定点。
35		获得荣誉表彰   情况	药店提交定点申请前三年内被县（市、区）级以上行政监管部门表彰的得1分。

附件2-4

 

 

 

中国体育彩票市医疗保障定点医疗机构

申请表

 

 

 

 

 

 

 

 

医疗机构名称：                    

申 请 日 期：                     

 

 

医疗机构名称
医疗机构地址
所在县（市、区）			乡镇、街道
所有制形式			机构类别
医院等级			主管部门
邮政编码			开始营业年月
法定代表人			联系电话
医保负责人			联系电话
核定床位数			实际开放 床位数
建筑面积			医疗业务 用房面积
开户银行及帐号
诊疗科目范围
卫生技术人员 构成情况		总人数		高级 职称	中级 职称		初级 职称
	医生
	护士
	医技
	药师
	其他
	合计
开业以来（近一年）医疗收入情况	总收入   万元，其中药品   万元，医用材料   万元，检查化验   万元，手术、治疗   万元，其他  万元。
医疗机构 基本情况介绍
评估情况
公示情况

附件2-5

 

 

 

 

中国体育彩票市医疗保障定点零售药店申请表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

药店名称：                    

申请日期：                    

 

 

 

 

附件2-7

 

中国体育彩票变更定点医疗机构基本信息的申请

（样表）

╳╳╳医疗保障经办机构：

     因              原因，我院重大信息（□名称、□法定代表人、□机构负责人、□地址、□所有制形式、□经营性质、□机构类别、□诊疗科目），一般信息（□机构等级、□床位数、□银行开户名/开户银行/账号信息、□执业人员、□其他：     ） 发生变更，现申请备案（详见附件）。

    附件：定点医疗机构变更项目登记表

 

 

 

                                  定点医疗机构（盖章）

                                   年   月   日

 

联系人：         电话：           

定点医疗机构变更项目登记表

 

注：附件1使用A4纸双面打印。

附件2-8

 

中国体育彩票变更定点零售药店基本信息的申请

（样表）

╳╳╳医疗保障经办机构：

    因         原因，我店重大信息（□名称、□法定代表人、□企业负责人、□地址、□营业执照经营范围/□药品经营许可证经营范围、□经营形式），一般信息（□执业药师、□银行开户名/开户银行/账号信息、□其他：      ）发生变更，现申请备案（详见附件）。

    

附件：定点零售药店变更项目登记表

 

 

 

                                 定点零售药店（盖章）

                                 年  月  日

 

 

联系人：         电话：           

定点零售药店变更项目登记表

 

注：附件2使用A4纸双面打印。

附件2-9

 

中国体育彩票市医疗保障定点医药机构变更情况登记汇总表
填报单位：（公章）					时间：
序号	定点医药机构名称	变更项目	变更后内容	变更前内容	联系人	联系电话
1
2
3

 

附件2-10

承  诺  书

 

中国体育彩票市医疗保障基金管理中心：

　　　　

我单位郑重承诺：                   （单位名称）向贵中心提交的申请定点医药机构评估准入所有的申报材料真实、准确、可靠，我单位对其真实性负全部责任。

　　

特此承诺。

　　

 

　　

                单位公章

 法定代表人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　             年    月    日