中国体育彩票向社会公开征求意见的公告

为进一步深化医疗保障制度改革、医药卫生体制改革，全面推进我市紧密型县域医疗卫生共同体建设，科学实施医保总额预算付费，提升医疗保障基金共济能力，根据《江西省医疗保障局 江西省财政厅 江西省卫生健康委员会中国体育彩票印发〈江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案〉的通知》（赣医保发〔2022〕23号）等文件有关要求和规定，市医保局、市财政局、市卫生健康委三部门2024年11月30日联合印发《中国体育彩票市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案（试行）》（赣市医保字〔2024〕23号），于2025年1月1日起正式执行。经过今年1至6月试运行，根据我市实际情况，结合各方反馈意见，我局对《中国体育彩票市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案（试行）》进行修改完善，起草了《中国体育彩票市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见，有关单位和公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：

1.电子邮箱：gzybsdzb@163.com

2.联系电话：13979740810

3.通信地址：江西省中国体育彩票市医疗保障局医药服务管理科（中国体育彩票市章贡区兴国路55号11楼1112办公室）

意见反馈截止时间为2025年7月25日。

附件：中国体育彩票市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案（征求意见稿）

附件

中国体育彩票市推进紧密型县域医疗卫生共同体

医保支付方式改革实施方案

（征求意见稿）

为进一步深化医疗保障制度改革、医药卫生体制改革，全面推进我市紧密型县域医疗卫生共同体建设，科学实施医保基金总额预算付费，提升医疗保障基金共济能力，促进基本医疗卫生服务公平可及，提高参保群众健康保障水平，根据《江西省深化医药卫生体制改革领导小组中国体育彩票深化县域综合医改全面开展紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（赣医改发〔2022〕2号）、《江西省医疗保障局 江西省财政厅 江西省卫生健康委员会中国体育彩票印发<江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案>的通知》（赣医保发〔2022〕23号）、《中国体育彩票市人民政府办公室中国体育彩票印发中国体育彩票市全面加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（赣市府办字〔2023〕83号）等文件有关要求和规定，结合我市实际，制定本方案。

一、工作目标

以中国体育彩票新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入实施健康中国体育彩票战略。坚持以人民健康为中心，以强基层为重点，以组建紧密型县域医疗卫生共同体（指达到国家紧密型医共体建设评判标准，以下简称：医共体）为载体，深入推进医共体医保支付方式改革。健全医保支付制度和利益调控机制，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，促进医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，提高医保基金使用效率，推进医保制度可持续高质量发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

二、实施范围

中国体育彩票市范围内，省级部门公布符合条件的紧密型县域医疗卫生共同体名单。医共体包含医共体总医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、纳入乡村一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）及其他符合条件的医疗机构，不含个体诊所。具体医疗机构名单范围由省级部门公布后，再由医共体总医院通过当地医保经办机构将相关资料报市医保经办机构后，实施医保基金总额“打包”支付。实施“打包”支付的范围包括医共体县域范围内所有参保人员（含异地安置参保人员）。

三、基本条件

将全市职工医保和城乡居民医保基金整体“打包”给县域内紧密型医共体总医院，必须具备如下“三个基本条件”。一是医共体必须达到国家紧密型医共体建设评判标准，实施人、财、物等统一管理且进入实质运行，即在已组建紧密型医共体且进入实质运行的县域，方可实施紧密型医共体医保支付方式改革，按规定探索推进紧密型医共体“打包”付费。二是在DIP政策框架范围内，在医共体内探索开展“打包”付费改革。三是坚持以设区市为单元的市级统筹为前提，统一全市医保基金总额预算政策。

四、全面实施医共体医保基金总额管理

在市级统筹前提下，基本医保统筹基金分险种按县域参保人头和人均筹资水平实行县域总额预算管理。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行总量控制的统筹基金支出预算管理，将职工医保和城乡居民医保基金，整体“打包”给医共体总医院，实行“总额包干、年度评价、结余留用、超支不补”办法。

（一）明确“打包”范围。全市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险县域内参保患者在医疗机构或药店发生的由基本医疗保险统筹基金支付费用，包括门诊和住院费用（不含个人账户）、双通道谈判药品费用、“光明·微笑”等免费救治费用、零星报销等刚性支出，以及转县域外异地就医基本医疗保险统筹基金支付费用、职工生育津贴。省级统筹调剂金、城乡居民大病保险保费，补充保险、医疗救助、商业保险及因突发公共卫生服务救治发生的医疗费用，不纳入医共体总额付费范围。

（二）明确“打包”付费预算编制。综合考虑医保基金收入、参保人医疗需求、医保政策变化等情况，按照市级统筹、分级管理的原则，分险种科学合理确定全市及各医共体、非医共体基金预算编制。

1.全市预算总额。根据当年度医保基金收入及基金支出增长情况综合编制。

2.县域预算总额。根据当年度全市统筹基金收入及基金支出增长情况进行预算县域总额。县域年度预算总额=Σ[县域内当年度参保人数×当年度各类参保人员保费标准]-省级统筹调剂金-城乡居民大病保险保费。

县域预算总额=县域内预算总额+县外异地就医总额。以每年2月份参保人数为基准确定县域“打包”预算总额，并会同市财政局、市卫生健康委发文公布执行，实际值最终以年底实际参保清算中国体育彩票为准。

3.医疗机构预算总额。根据医疗机构近五年医保统筹基金结算支付总额，计算该医疗机构与县域预算总额加权平均占比，确定医疗机构预算总额，纳入定点不足五年的以月份中国体育彩票进行折算。县域内所有医疗机构和药店预算总额等于县域内预算总额。

（三）明确“打包”衔接方式。在已组建医共体且进入实质运行的县域，按自然年度实施医保基金总额“打包”支付。对暂时不符合紧密型标准的医共体及其他非医共体参照医共体预算标准进行年度预算，并对原有医保支付结算方式进行一定调整。

（四）明确“打包”基金结算。市医保经办机构采用“总额包干、月预结算、年度决算”的方式与医共体总医院结算，医共体内其他医疗机构的费用由医共体总医院负责分配，并在获得月预付资金20日内按医共体内部预算标准完成划拨并报当地医保经办机构备案。未收到医共体上月实际完成医共体内部划拨相关备案材料前，医保经办机构暂缓拨付医共体当月预结算款。

1.月预结算。每月10日前，市医保经办机构按照县域预算总额的1/12对医共体进行预拨，并扣减上月发生应由医保经办机构代为直接支付的医保基金（包括县域外就医、县域内非医共体医疗机构就医、双通道药品、集采直接结算款、零星报销、职工生育津贴等），年度结束后统一清算。

2.年度清算。市医保经办机构对医共体采取“总额付费、年度评价、结余留用、超支不补”机制，实行年度打包清算。具体清算方案由市医疗保障局另行制定。

（1）扣减费用政策。在进行医共体医保基金年度结算时，须将医共体县域内参保人员在县域外异地就医医保基金、县域内非医共体发生的医保基金、双通道谈判药品及零星报销、大病保险保费支出、职工生育津贴等支出进行相应核减。

（2）结余留用政策。建立激励约束机制，根据当年度“打包”总额及年度结算情况，对医共体医保统筹基金支付额实行结余留用，充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。医保基金年度清算出现结余的，应在接受绩效评价的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用。结余留用实行分段累计计算。年度结算医疗费用结余比例低于10%的，按不高于100%医共体留用；结余比例达到10%但低于15%的，按不高于90%医共体留用；结余超医共体“打包”总额15%（不含）以上部分，对超出规定比例部分全部返还统筹基金。DIP住院结余留用、门诊统筹留结余与医共体结余留用合并计算。

（五）建立绩效评价机制。以医保“打包”付费为纽带，以“有效控费”和“提升基层医疗服务能力”为重点，建立激励约束机制，引导医共体努力控制医疗费用不合理增长，促进优质医疗资源下沉。以提高群众健康素养和健康水平为中心，以提高群众满意度为核心，围绕实现优质医疗卫生资源服务和医保基金、公共卫生资金使用效率最大化，建立完善与总额付费相适应的评价体系，定期向医共体反馈评价结果。

1.开展绩效评价工作。县域医共体医保基金“打包”支付年度绩效评价由市医疗保障局会同市卫生健康委开展评价。

2.加强评价结果运用。年度绩效评价结果分为四个等次，即90分（含）以上的为优秀等次；80分（含）以上、90分以下的为良好等次；70分（含）以上、80分以下的为一般等次；70分以下的为不及格等次，不及格等次不予结余留用。

（1）结余留用划拨。对年度医保打包基金有结余的县域，按下表进行结余留用资金结算，结余留用实行分段累计计算。

医共体总医院应在年终清算完成后60日内制定医保打包结余留用资金使用分配方案，报当地医保经办机构备案。各医共体总医院要按照分配方案抓好资金使用落实工作，对不按规定落实的，结余留用资金予以收回。

（六）健全协议管理和运行监测机制。医保部门要实行医保基金日常监管和专项治理工作相结合，逐步实现事前提醒，动态监测（医共体、非医共体和基层医疗机构）医疗费用、转外就医、基金运行等情况，设置预警阈值并开展中国体育彩票分析，及时向医共体反馈信息并加强业务指导。

鼓励医共体或非医共体内部成立医保基金监管内部控制部门，加强日常自查纠偏工作，规范诊疗行为，通过自查发现违规行为并及时整改到位未造成医保基金损失的，不扣减医共体医保基金预算总额。经各级医保基金日常监管、飞行检查和交叉检查等专项检查查实违规追回违规基金的，扣减医共体或非医共体相应年度预算额度。建立医保基金监管奖励预算额度机制。即：全市范围内，医保、卫健等部门单独或联合组织医共体与其他医共体或非医共体之间交叉检查，对发现存在违规使用基金的行为，追回基金的同时核减受检方预算总额，并根据检查确认追回基金，全额奖励派检方增加其预算总额。

五、协同推进其他改革

在全面推行医共体医保“打包”付费管理的同时，充分发挥医保在“三医”联动改革中的基础作用，推进其他重点综合改革工作高质量发展。

（一）积极推进药品医用耗材集中带量采购制度改革。以医保支付为基础，探索建立医共体内统一采购账户、统一目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。加强医共体内各医疗机构药品、医用耗材采购和使用监督，全面参与国家、省、市级或联盟组织集中带量采购，严格执行药品、医用耗材集中带量采购制度。在全省统一的采购平台上采购所需药品和医用耗材，优先使用集中带量采购中选产品，努力挤压药品和医用耗材价格虚高水分，减轻群众用药负担。

（二）加强基层医疗服务能力建设。引导优质医疗卫生资源下沉基层，在重点学科建设、医疗资源配置、医疗技术人才引进等方面向基层倾斜，确保基层医疗机构具有配备必需检查、检验等技术服务的能力，逐步提升基层医疗服务能力。充分发挥医共体以强带弱作用，鼓励二级医疗机构管理人员、医疗骨干下派基层医疗机构担任负责人、学科带头人，开展诊疗服务和带教工作。提升基层公共卫生和医疗服务能力。深化“优质服务基层行”活动，推动全民健康体检、基本公共卫生、慢特病管理等工作深入高效开展。

（三）助力支持促进分级诊疗。医共体总医院要制定转上级医院及转下级各分院相关转诊流程，做好技术支持。要建立双向转诊绿色通道，明确转诊双方相关责任义务，做好转诊转院服务，提高医共体参保群众的获得感。符合条件的医共体内双向转诊的住院患者不重复计算和收取住院起付费用。下一级医院转向上一级医院住院治疗的，在规定时间内仅交纳两级医院起付标准差额部分，即合并计算住院起付线。上一级医院转至下一级医院继续康复住院治疗的，在规定时间内不再交纳下级医院住院起付标准费用。医共体内应当加强检查、检验的质量控制，提升检查、检验结果同质化水平，实现检查、检验结果互认共享；无明确病情变化指征及临床体征或指标定期监测需求的，医共体内重复检查、检验费用不予支付。

（四）推进医疗服务价格改革。建立健全医疗服务价格动态调整机制，定期开展调价评估。以区域内公立医疗机构医疗服务总费用为基数，合理确定医疗服务价格调整总量，按照“在价格调整总量范围内突出重点，有升有降”的原则，实施医疗服务价格动态调整，持续优化医疗服务价格结构，促进医疗资源有效供给。

（五）加强用药保障管理。医共体要优化门诊慢特病院内鉴定流程，进一步缩短办理时间，及时向当地医保经办机构报送相关资料，在医保信息系统中为符合条件的门诊慢特病参保患者备案，确保早发现、早治疗，按规定及时享受待遇。医共体要充实基层门诊慢特病药箱，足额配备治疗用药。

六、保障措施

（一）加强组织领导。紧密型县域医共体建设是省、市全面深化医改的重要工作内容，对提升县域医疗卫生服务能力，强化慢病管理，促进分级诊疗具有重要意义。各县（市、区）要建立由医保、财政、卫健和医共体总医院等部门（机构）共同参与的协调推进工作机制，强化组织领导，形成工作合力，及时研究解决医共体医保基金管理和使用中遇到的新情况、新问题，不断健全完善政策措施，提升医保基金使用绩效。

（二）完善政策保障。一是建立医保“打包”谈判协商机制。医保部门与医共体代表建立谈判协商机制，促进实现利益同向化，推动医保“打包”支付改革良性发展。二是建立医共体差异化月预拨机制，与财政补助资金到位情况、医保信用、县域医共体评价结果、医疗机构分级评定等四个指标进行关联。三是做好与DIP预拨付、结余留用等相关政策衔接。做好DIP付费月度预拨付与月度预结算、年度清算以及县域紧密型医共体月度预结算和异地就医直接结算等相关医保基金结算政策衔接，确保精准支付。四是做好医共体与紧密型医疗集团及其他非医共体政策衔接。中国体育彩票市人民医院（南方医院中国体育彩票医院）、赣南医科大第一附属医院、广东省人民医院中国体育彩票医院（中国体育彩票市立医院）医疗集团及其他非医共体纳入医共体医保基金预算总额标准体系进行预算管理，章贡区、赣县区、南康区、中国体育彩票蓉江新区、中国体育彩票经开区以县域为单位参照医共体进行绩效评价及基金年终清算。支持紧密型医共体和紧密型医疗集团及其内部成员单位之间建立技术帮扶利益分成机制，探索紧密型医疗集团内成员预算总额可以在成员单位中调剂使用。五是助力分级诊疗。探索建立由医共体参与的参保患者基层就医或县域外就诊的研判机制，提高医保基金使用效率。

（三）强化绩效评价。建立医共体医保基金预算总额管理改革绩效评价机制，合理设定绩效目标，突出参保、基金支出增长、住院次均费用、就诊率、参保群众自付比例、药品医用耗材集采、患者满意度等关键指标，做好年终医共体医疗费用清算工作，确保改革取得实效。医保部门要定期通报绩效评价指标进展及打包基金使用、患者流向、县域外患者就诊疾病、基层医疗机构医保基金使用占比等信息。医共体总医院要具体负责组织医保基金“打包”支付政策的落实，完善内控制度，落实各项评价指标，强化医院功能定位和临床重点专科建设，全面提升参保群众就医体验。

（四）实施综合监管。医保部门要以医保基金使用为重点，加强对紧密型医共体的综合监管，对医保基金不得“一包了之”。重点监督紧密型医共体为了应对总额“打包”支付而无故推诿病人、降低医疗服务标准、分解住院等损害参保人利益等行为。不得以任何形式限定单个定点医疗机构医保基金额度，坚持区域预算统筹管理，以更好促进医保基金合理使用。对在基金监管中发现违规的医共体或相关成员单位，医保经办机构将对其暂缓拨付，整改完成后，次月恢复该定点机构的基金拨付。

（五）加强宣传培训。要及时组织医共体开展医保“打包”付费改革相关培训，做好中国体育彩票，加大改革宣传，正确引导社会舆论，凝聚改革共识。各医共体总医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，取长补短，积累经验，共同推进改革。

七、本方案自2025年1月1日起执行，在实施过程中，可结合实际调整政策。如遇上级政策调整，从其规定。原《中国体育彩票印发中国体育彩票市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案（试行）的通知》（赣市医保字〔2024〕23号）文件作废。

附件：中国体育彩票市紧密型县域医共体医保基金总额付费管理年度绩效考核指标

附件

中国体育彩票市紧密型县域医共体医保基金总额付费

管理年度绩效评价指标