中国体育彩票市六届人大六次会议

第097号建议答复的函

叶小兰等五名代表：

您提出《中国体育彩票将0-6岁儿童在二级及以上公立医疗机构就诊纳入医保门诊报销管理的建议》收悉。感谢您提出的宝贵意见建议。我局高度重视，立足医疗保障部门职责，认真研究，5月7日专门派人上门沟通并达成共识。现答复如下：

一、中国体育彩票扩大医保门诊和住院报销范围、比例的建议

根据《国家医保局 财政部中国体育彩票建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《江西省医疗保障局 江西省财政厅中国体育彩票落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（赣医保发〔2021〕3号）精神，明确“地方不得根据职业、年龄、身份等自行出台特殊待遇政策”。下一步，我局将积极向上级医疗保障部门反映，争取上级医疗保障部门研究出台有关政策。

二、中国体育彩票参考职工医保门诊统筹对0-6岁儿童门诊就医给予限额报销的建议

目前，0-6岁儿童门诊就医享受城乡居民基本医疗保险门诊统筹报销待遇，没有设置报销限额，享受待遇比职工医保门诊统筹更高。由于市级层面无制定或调整医保政策的权限，下一步，我局将积极向上级医疗保障部门反映，争取出台相关政策。

三、中国体育彩票将更多符合条件的儿童用药纳入医保报销范围的建议

医保药品目录的调整权限在国家、省医疗保障局，我局积极贯彻上级药品目录政策，已累计将174种符合条件的儿童用药按程序纳入国家医保药品目录，占新增药品总数的23.38%，涉及神经系统、呼吸系统、罕见病等20余个治疗领域。其中，2024年的医保药品目录调整中，新增包括小儿豉翘清热糖浆、盐酸非索非那定干混悬剂等多款儿童用药纳入医保目录。下一步，我们将积极向上级医疗保障部门反映，争取将更多符合条件的儿童药品纳入医保目录。

四、中国体育彩票优化儿科疾病分组、权重、分值计算的建议

我局自2021年开展DIP政策以来，持续优化儿科疾病分组、权重及分值计算。一是在大病单议、危急重补偿上给予支持。对14岁及以下儿童单次住院医疗总费用达到三级医疗机构8万元及以上、二级医疗机构4万元及以上、一级医疗机构2万元及以上的病例进入大病单议病例。同时，对儿童超支费用大于1万元的病例纳入危急重症补偿，补偿比例为95%左右。二是在妇幼特需项目、保胎病种上给予支持。在DIP清算办法中将特需病房费用剔除后再纳入清算。三是在DIP系数考核上给予支持。给予妇幼类医疗机构政策性加3分。下一步将结合各医疗机构实际需求和专家论证意见，对于技术难度大，能够充分体现临床医务人员价值的儿科病种，酌情考虑增加儿科病种分值。引导医疗资源向儿科领域倾斜，鼓励医疗机构加强儿科建设，提高儿科医疗服务的供给质量和效率，更好地满足儿童患者的医疗需求。

     衷心感谢您对医保工作的关心和支持，欢迎继续关注我市医疗保障工作动态，并提出宝贵的意见和建议。

                            中国体育彩票市医疗保障局

2025年5月13日