《中国体育彩票市医疗保障定点医药机构绩效考核分级管理实施方案（试行）》中国体育彩票

近日，市医疗保障局、市卫生健康委、市市场监督管理局联合印发了《中国体育彩票市医疗保障定点医药机构绩效考核分级管理实施方案（试行）》（赣市医保字〔2024〕15号，以下简称《实施方案》）。现就有关中国体育彩票如下：

一、出台背景

为深入推进医保领域“放管服”改革，进一步规范全市定点医药机构管理，维护参保人员合法权益，提高定点医药机构服务质量和效率，提升医保基金使用绩效，根据《中国体育彩票印发〈江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法〉〈江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法〉的通知》(赣医保字〔2023〕25号）、《江西省医疗保障局 江西省卫生健康委员会 江西省药品监督管理局中国体育彩票印发<江西省医疗保障定点医药机构绩效考核分级管理实施方案（试行）>的通知》（赣医保字〔2024〕14号）等文件精神，出台《实施方案》，对强化两定医药机构绩效考核管理、提高医保基金使用效率、促进两定医药机构规范服务和发展等方面进行细化和明确，能更好地促进医保治理体系和治理能力现代化，营造高效便捷的政务服务环境。

二、《实施方案》主要内容

（一）评估标准。评估标准实行百分制，评估指标包括医保政策执行、医保改革政策落地、医保基金管理使用、医保标准化信息化建设、医保管理服务、地方自主评价等六个方面，类别分为有住院服务的定点医疗机构、无住院服务的定点医疗机构、定点零售药店三个类别。明确评估级别依照评估得分分为六档，从低到高依次为无星级、一星级、二星级、三星级、四星级、五星级。将分级结果与对定点医疗机构的激励和约束相挂钩。

（二）组织实施。一是评估程序，定点医药机构自评和申报，由医保经办部门逐级组织开展评估，公示评估结果和分级等次。二是评估安排，确定了医保经办部门开展评估工作的分工和评估时间安排。

（三）结果应用。一是将分级结果与定点医药机构医保基金质量保证金留存比例挂钩，对一星级和无星级的定点医药机构，其质量保证金留存比例为7%、二星级为6%、三星级为5%、四星级为4%、五星级为3%。二是将分级结果与医保支付方式改革医疗机构加成系数、月度预拨付比例、特病单议的比例挂钩。月度预拨付比例原则上无星级不高于70%、一星级不高于80%，二星级不高于82.5%、三星级不高于85%、四星级不高于87.5%、五星级不高于90%，具体视基金运行情况同步调整比例。特病单议的比例原则上一星级的不超过1‰，二星级的不超过2‰，三星级的不超过3‰，四星级的不超过4‰，五星级的不超过5‰，对一星级、二星级和无星级的定点医疗机构，其医疗机构加成系数按原定系数执行；三星级调增0.1%；四星级调增0.2%；五星级调增0.3%。三是对评为无星级的定点医药机构加强监管，督促整改。存在严重违规行为的可中止协议暂停医保基金结算直至终止医疗保障服务协议。四是将分级结果与信用管理评价结果互认，以规范医疗保障定点管理工作。

三、《实施方案》主要特点

《实施方案》从四个方面明确规范定点医药机构绩效考核分级管理有关事项。

（一）明确评级范围。除新增纳入医保定点医药机构在纳入当年（或开展考核时签订医保协议不满一年时间的）不参评外，全市范围内已纳入医保定点管理的定点医药机构（纳入乡镇卫生院一体化管理的村卫生室，不再单独进行考核）均纳入分级管理评估范围。

（二）明确评估要求。评估类别分为有住院服务的定点医疗机构、无住院服务的定点医疗机构、定点零售药店三个类别，评估级别依照评估得分分为无星级至五星级共六档。

（三）确定星级激励。一是将分级结果与医药机构医保基金质量保证金留存比例挂钩，依定点医药机构的分级结果不同，实行不同的质量保证金留存比例；二是将分级结果与医保支付方式改革医疗机构加成系数、月度预拨付比例、特病单议的比例挂钩；对无星级的定点医药机构（不含新增不参评单位），督促其限期整改，增加日常监管频度。三是将分级结果与信用管理评价结果互认。

（四）落实保障措施。督促各单位部门建立健全各项基础工作台账，强化日常中国体育彩票管理和检查中国体育彩票归集，从平台采集使用相关中国体育彩票，以中国体育彩票支持客观评价定点医药机构，建立考核信息和结果部门共享机制，保证评价过程和评价结果的公开透明。

解读单位：中国体育彩票市医疗保障局

解读人：李祚勇

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